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Introduzione (caratterizzazione di droghe)

Corticosteroidi naturali

I corticosteroidi sono il nome comune per gli ormoni della corteccia surrenale, che includono glucocorticoidi e mineralcorticoidi. I principali glucocorticoidi formati nella corteccia della ghiandola surrenale umana sono il cortisone e l'idrocortisone e il mineralcorticoide è l'aldosterone.

I corticosteroidi svolgono molte funzioni molto importanti nel corpo..

I glucocorticoidi appartengono agli steroidi con effetti anti-infiammatori, partecipano alla regolazione del metabolismo di carboidrati, grassi e proteine, controllo della pubertà, funzionalità renale, risposta del corpo allo stress, contribuiscono al normale corso della gravidanza. I corticosteroidi nel fegato vengono inattivati ​​ed escreti nelle urine.

L'aldosterone regola lo scambio di sodio e potassio. Pertanto, sotto l'influenza dei mineralcorticoidi, il Na + viene trattenuto nel corpo e aumenta l'escrezione di ioni K dal corpo.+.

Corticosteroidi sintetici

I corticosteroidi sintetici con le stesse proprietà del naturale hanno trovato un uso pratico nella pratica medica. Sono in grado di sopprimere temporaneamente il processo infiammatorio, ma non hanno alcun effetto sull'insorgenza infettiva, sugli agenti causali della malattia. Dopo l'interruzione del corticosteroide, l'infezione riprende..

I corticosteroidi causano tensione e stress nel corpo e questo porta a una riduzione dell'immunità, poiché l'immunità viene fornita a un livello sufficiente solo in uno stato rilassato. Considerato quanto sopra, si può dire che l'uso di corticosteroidi promuove un decorso prolungato della malattia, blocca il processo di rigenerazione.

Inoltre, i corticosteroidi sintetici sopprimono la funzione degli ormoni naturali dei corticosteroidi, il che porta a una compromissione della funzione surrenalica in generale. I corticosteroidi influenzano il funzionamento di altre ghiandole della secrezione interna, l'equilibrio ormonale del corpo è disturbato.

I farmaci corticosteroidi, eliminando l'infiammazione, hanno anche un effetto analgesico. I corticosteroidi sintetici includono desametasone, prednisolone, sinalar, triamcinolone e altri. Questi farmaci hanno un'attività più elevata e causano meno effetti collaterali rispetto a quelli naturali..

Moduli di rilascio di corticosteroidi

Preparazioni per uso interno (in compresse e capsule)

  • prednisone;
  • Celeston;
  • Triamcinolone;
  • Kenacort
  • Cortineff;
  • Polcortolone;
  • Kenalog;
  • Metipred;
  • Burlicort
  • Florinef;
  • Medrol;
  • Lemod;
  • Decadron;
  • Urbazon et al.

Prodotti per iniezione

  • prednisone;
  • idrocortisone;
  • Diprospan (betametasone);
  • Kenalog;
  • Phlosterone;
  • Medrol et al.

Preparativi per uso locale (attualità)

  • Prednisone (unguento);
  • Idrocortisone (unguento);
  • Lokoid (unguento);
  • Cortade (unguento);
  • Afloderm (crema);
  • Laticort (crema);
  • Dermoveit (crema);
  • Fluorocort (unguento);
  • Lorinden (unguento, lozione);
  • Sinaflan (unguento);
  • Flucinar (unguento, gel);
  • Clobetasol (unguento), ecc..

I corticosteroidi topici sono divisi in più o meno attivi.
Farmaci deboli: Prednisone, Idrocortisone, Cortade, Lokoid;
Moderatamente attivo: Afloderm, Laticort, Dermoveit, Fluorocort, Lorinden;
Altamente attivo: Akriderm, Advantan, Kuterid, Apulein, Kutiveyt, Sinaflan, Sinalar, Sinoderm, Flucin.
Molto attivo: Clobetasol.

Corticosteroidi per inalazione

  • Beclametasone sotto forma di aerosol a dosaggio misurato (Bekotid, Aldetsim, Beklomet, Beklokort); sotto forma di bekodiskov (polvere in una singola dose, inalata con l'aiuto di un diskhaler); sotto forma di aerosol dosato per inalazione attraverso il naso (beclometasone-nasale, beconase, aldecim);
  • Flunisolid sotto forma di aerosol dosato con un distanziatore (Ingacort), per uso nasale (Syntaris);
  • Budesonide - aerosol dosato (Pulmicort), per uso nasale - Rinocort;
  • Fluticasone sotto forma di aerosol Flixotide e Flixonase;
  • Triamcinolone - aerosol dosato con distanziatore (Azmacort), per uso nasale - Nazacort.

Indicazioni per l'uso

Indicazioni per l'uso dei glucocorticoidi

  • reumatismi;
  • reumatoide e altri tipi di artrite;
  • collagenosi, malattie autoimmuni (sclerodermia, lupus eritematoso sistemico, periarterite nodosa, dermatomiosite);
  • malattie del sangue (leucemia mieloblastica e linfoblastica);
  • alcuni tipi di neoplasie maligne;
  • malattie della pelle (neurodermite, psoriasi, eczema, dermatite seborroica, lupus eritematoso, dermatite atopica, eritroderma, lichen planus);
  • asma bronchiale;
  • malattie allergiche;
  • polmonite e bronchite, alveolite fibrosa;
  • glomerulonefrite;
  • colite ulcerosa e morbo di Crohn;
  • pancreatite acuta;
  • anemia emolitica;
  • malattie virali (mononucleosi infettiva, epatite virale e altri);
  • otite media esterna (acuta e cronica);
  • trattamento e prevenzione dello shock;
  • in oftalmologia (per malattie non trasmissibili: irite, cheratite, iridociclite, sclerite, uveite);
  • malattie neurologiche (sclerosi multipla, lesione acuta del midollo spinale, neurite ottica;
  • durante il trapianto di organi (per sopprimere il rigetto).

Indicazioni per l'uso di mineralcorticoidi

  • Morbo di Addison (insufficienza cronica degli ormoni della corteccia surrenale);
  • miastenia grave (una malattia autoimmune manifestata da debolezza muscolare);
  • disturbi del metabolismo minerale;
  • adynamia e debolezza muscolare.

Controindicazioni

  • ipersensibilità al farmaco;
  • infezioni gravi (eccetto meningite tubercolare e shock settico);
  • varicella;
  • vaccinazione viva.

I glucocorticosteroidi devono essere usati con cautela nel diabete mellito, ipotiroidismo, ulcera gastrica e ulcera duodenale, colite ulcerosa, ipertensione, cirrosi epatica, insufficienza cardiovascolare nella fase di scompenso, aumento della trombosi, tubercolosi, cataratta e glaucoma.

Controindicazioni per la nomina di mineralcorticoidi:

  • ipertensione
  • diabete;
  • bassi livelli di potassio nel sangue;
  • glaucoma;
  • insufficienza epatica renale.

Reazioni avverse e precauzioni

I corticosteroidi possono causare un'ampia varietà di effetti collaterali. Quando si usano agenti moderatamente o moderatamente attivi, le reazioni avverse sono meno pronunciate e si verificano raramente. Alte dosi di farmaci e l'uso di corticosteroidi altamente attivi, il loro uso prolungato può causare tali effetti collaterali:

  • la comparsa di edema a causa della ritenzione di sodio e acqua nel corpo;
  • aumento della pressione sanguigna;
  • aumento dello zucchero nel sangue (forse anche lo sviluppo del diabete steroideo);
  • osteoporosi dovuta all'aumento dell'escrezione di calcio;
  • necrosi asettica del tessuto osseo;
  • esacerbazione o insorgenza di ulcera gastrica; sanguinamento gastrointestinale;
  • aumento della trombosi;
  • aumento di peso;
  • l'insorgenza di infezioni batteriche e fungine in connessione con una diminuzione dell'immunità (immunodeficienza secondaria);
  • irregolarità mestruali;
  • disordini neurologici;
  • lo sviluppo di glaucoma e cataratta;
  • atrofia della pelle;
  • aumento della sudorazione;
  • la comparsa di acne;
  • soppressione della rigenerazione dei tessuti (lenta guarigione delle ferite);
  • eccessiva crescita dei peli facciali;
  • inibizione della funzione surrenale;
  • instabilità dell'umore, depressione.

I lunghi cicli di corticosteroidi possono portare a un cambiamento nell'aspetto del paziente (sindrome di Itsenko-Cushing):
  • deposizione di grasso in eccesso in alcune parti del corpo: sul viso (la cosiddetta "faccia a forma di luna"), sul collo ("collo bovino"), sul torace, sullo stomaco;
  • i muscoli degli arti sono atrofizzati;
  • lividi sulla pelle e strie (fasce elastiche) sull'addome.

Con questa sindrome si notano anche ritardo della crescita, disturbi nella formazione di ormoni sessuali (irregolarità mestruali e tipo maschile di crescita dei capelli nelle donne e segni di femminilizzazione negli uomini)..

Per ridurre il rischio di sviluppare reazioni avverse, è importante rispondere in modo tempestivo al loro verificarsi, effettuare un aggiustamento della dose (utilizzo di piccole dosi quando possibile), controllare il peso corporeo e l'apporto calorico degli alimenti, limitare l'uso di sale e liquidi.

Come usare i corticosteroidi?

I glucocorticosteroidi possono essere usati sistemicamente (sotto forma di compresse e iniezioni), localmente (intraarticolare, somministrazione rettale), topicamente (unguenti, gocce, aerosol, creme).

Il regime di dosaggio è prescritto dal medico. La preparazione della compressa deve essere assunta dalle 6 del mattino (prima dose) e non oltre 14 ore dopo. Tali condizioni di ammissione sono necessarie per approssimare l'assunzione fisiologica di glucocorticoidi nel sangue durante la loro produzione da parte della corteccia surrenale.

In alcuni casi, a dosi elevate e in base alla natura della malattia, la dose viene distribuita dal medico a un'assunzione uniforme durante il giorno per 3-4 dosi.

Le compresse devono essere assunte ai pasti o immediatamente dopo i pasti con un po 'd'acqua..

Trattamento con corticosteroidi

Questi tipi di terapia con corticosteroidi si distinguono:

  • intenso
  • limitante;
  • alternato;
  • intermittente;
  • terapia del polso.

Con la terapia intensiva (nel caso di patologia acuta e pericolosa per la vita), i farmaci vengono somministrati per via endovenosa e, al raggiungimento dell'effetto, vengono cancellati contemporaneamente.

La terapia con limite viene utilizzata per processi lunghi e cronici - le compresse vengono generalmente utilizzate per diversi mesi o addirittura anni..

Per ridurre l'effetto inibitorio sulla funzione delle ghiandole endocrine, vengono utilizzati regimi farmacologici intermittenti:

  • terapia alternativa - i glucocorticoidi con durata d'azione breve e media (Prednisolone, Metilprednisolone) sono usati una volta dalle 6 alle 8 del mattino ogni 48 ore;
  • terapia intermittente - brevi corsi di 3-4 giorni di assunzione del farmaco con interruzioni di 4 giorni tra di loro;
  • terapia del polso - somministrazione endovenosa rapida di una dose elevata (almeno 1 g) di un farmaco per cure di emergenza. Il farmaco di scelta per questo trattamento è il metilprednisolone (è più accessibile per la somministrazione nelle aree colpite e dà meno effetti collaterali).

Dosi giornaliere di farmaci (in termini di prednisolone):
  • Basso - inferiore a 7,5 mg;
  • Medio - 7,5-30 mg;
  • Alto - 30-100 mg;
  • Molto alto - sopra i 100 mg;
  • Terapia del polso - Superiore a 250 mg.

Il trattamento con corticosteroidi deve essere accompagnato dalla nomina di calcio, farmaci vitamina D per la prevenzione dell'osteoporosi. La dieta del paziente deve essere ricca di proteine, calcio e includere una quantità limitata di carboidrati e cloruro di sodio (fino a 5 g al giorno), liquidi (fino a 1,5 l al giorno).

Per prevenire gli effetti indesiderati dei corticosteroidi sul tratto gastrointestinale prima di assumere le compresse, può essere raccomandato l'uso di Almagel e kissels. Si raccomanda di escludere il fumo, l'abuso di alcool; esercizio moderato.

Corticosteroidi per bambini

I glucocorticoidi sistemici sono prescritti ai bambini solo su indicazioni assolute. Nella sindrome da ostruzione bronchiale, che minaccia la vita di un bambino, viene utilizzata la somministrazione endovenosa di prednisone alla dose di 2-4 mg per 1 kg di peso corporeo del bambino (a seconda della gravità della malattia) e la dose in assenza di effetto aumenta del 20-50% ogni 2-4 ore ottenere effetto. Successivamente, il farmaco viene immediatamente annullato, senza una graduale riduzione del dosaggio.

I bambini con dipendenza ormonale (ad esempio per l'asma bronchiale) dopo somministrazione endovenosa del farmaco vengono gradualmente trasferiti a una dose di mantenimento di prednisolone. Con frequenti ricadute dell'asma, il Beklametasone dipropionato viene utilizzato sotto forma di inalazione: la dose viene selezionata individualmente. Dopo aver ricevuto l'effetto, la dose viene gradualmente ridotta a una dose di mantenimento (selezionata individualmente).

I glucocorticoidi topici (creme, unguenti, lozioni) sono utilizzati nella pratica dei bambini, ma i bambini hanno una maggiore predisposizione all'effetto sistemico dei farmaci rispetto ai pazienti adulti (ritardo dello sviluppo e crescita, sindrome di Itsenko-Cushing, inibizione della funzione delle ghiandole endocrine). Ciò è dovuto al fatto che nei bambini il rapporto tra la superficie corporea e il peso corporeo è maggiore rispetto agli adulti.

Per questo motivo, i glucocorticoidi topici nei bambini devono essere utilizzati solo in aree limitate e con un breve corso. Questo è particolarmente vero per i neonati. Per i bambini del primo anno di vita, possono essere utilizzati solo unguenti contenenti non più dell'1% di idrocortisone o un farmaco di quarta generazione - Prednicarbat (Dermatol) e fino a 5 anni di età - Idrocortisone 17-butirrato o unguenti con farmaci di media potenza.

Per il trattamento di bambini di età superiore ai 2 anni, Mometasone può essere usato come prescritto dal medico (unguento, ha un effetto prolungato, 1 r..

Esistono altri farmaci per il trattamento della dermatite atopica nei bambini con un effetto sistemico meno pronunciato, ad esempio Advantan. Può essere usato fino a 4 settimane, ma il suo uso è limitato a causa della possibilità di reazioni avverse locali (secchezza e assottigliamento della pelle). In ogni caso, la scelta del farmaco per il trattamento del bambino rimane con il medico.

Corticosteroidi durante la gravidanza e l'allattamento

L'uso di glucocorticoidi, anche se per un breve periodo, può "programmare" per decenni in avanti il ​​lavoro di molti organi e sistemi nel nascituro (controllo della pressione arteriosa, processi metabolici, formazione del comportamento). L'ormone sintetico imita il segnale di stress per il feto dalla madre e quindi costringe il feto a forzare l'uso delle riserve.

Questo effetto negativo dei glucocorticoidi è amplificato dal fatto che i moderni farmaci a lunga durata d'azione (metipred, desametasone) non sono disattivati ​​dagli enzimi della placenta e hanno un effetto a lungo termine sul feto. I glucocorticoidi, sopprimendo il sistema immunitario, aiutano a ridurre la resistenza di una donna incinta alle infezioni batteriche e virali, che possono anche influenzare negativamente il feto.

I farmaci glucocorticoidi possono essere prescritti a una donna incinta solo se il risultato del loro uso supera significativamente il rischio di possibili conseguenze negative per il feto.

Tali indicazioni possono essere:
1. La minaccia della nascita prematura (un breve ciclo di ormoni migliora la prontezza del feto prematuro per la nascita); l'uso del tensioattivo per il bambino dopo la nascita ha permesso di ridurre al minimo l'uso di ormoni in questa indicazione.
2. Reumatismi e malattie autoimmuni nella fase attiva.
3. Iperplasia ereditaria (intrauterina) nel feto dello strato corticale della ghiandola surrenale - una malattia difficile da diagnosticare.

In precedenza, c'era una pratica di prescrizione dei glucocorticoidi per preservare la gravidanza. Ma non sono stati ottenuti dati convincenti sull'efficacia di tale tecnica, pertanto non sono attualmente utilizzati.

Nella pratica ostetrica, Metipred, Prednisolone e Desametasone sono usati più spesso. Penetrano la placenta in diversi modi: il prednisone viene distrutto in misura maggiore dagli enzimi della placenta e il desametasone e il metipred - solo del 50%. Pertanto, se vengono utilizzati preparati ormonali per il trattamento di una donna incinta, è preferibile prescrivere il prednisolone e se per il trattamento del feto - Desametasone o Metipred. A questo proposito, il prednisolone e le reazioni avverse nel feto causano di meno.

Piccole dosi di glucocorticoidi penetrano male nel latte materno e non sono pericolose per il bambino.

I farmaci a dosi più elevate e un lungo ciclo di trattamento per una madre che allatta con ormoni possono causare ritardo nella crescita di un bambino e inibizione della funzione delle ghiandole endocrine (ipofisi, ipotalamo, ghiandole surrenali).

Corticosteroidi per l'asma

Per fermare l'attacco, la dose viene selezionata individualmente. Negli Stati Uniti, il metilprednisolone viene somministrato per via endovenosa a 40-60 mg ogni 6 ore. Nel Regno Unito, il prednisolone viene utilizzato per via orale 30-40 mg 1 p. al giorno. Le dosi elevate non sono più efficaci delle dosi normali e la somministrazione interna non è meno efficace della somministrazione endovenosa.

L'azione dei glucocorticoidi si verifica 6 ore dopo la somministrazione. Con una rapida diminuzione della dose del farmaco, l'attacco può riprendere. L'opzione migliore è ridurre la dose di 2 r. ogni 3-5 giorni dopo aver fermato l'attacco.

Se hai bisogno di un uso a lungo termine di glucocorticoidi, è meglio usare un regime di trattamento alternativo: prenderli a giorni alterni. Ciò ridurrà il rischio di effetti collaterali, che è particolarmente importante nel trattamento dei bambini gli ormoni possono causare arresto della crescita. I glucocorticoidi a lunga durata d'azione non devono essere usati per trattare l'asma bronchiale, poiché inibiscono la funzione del sistema ipofisario-surrenale.

I glucocorticoidi per inalazione sono ampiamente usati per trattare l'asma bronchiale. Offrono il massimo effetto locale e il minor numero di complicanze dovute al minimo assorbimento. Sono utilizzati per facilitare l'abolizione del farmaco ormonale dopo un uso prolungato, per ridurre la frequenza delle convulsioni durante l'esercizio.

I farmaci per inalazione non danno un effetto rapido: devono essere utilizzati per diverse settimane o addirittura mesi. La dose del farmaco per inalazione può essere aumentata, ma allo stesso tempo aumenta il rischio di effetti collaterali. Possono essere combinati con glucocorticoidi orali: la necessità di farmaci per la somministrazione interna è ridotta.

Le soluzioni per inalazione di glucocorticoidi possono essere somministrate usando nebulizzatori - questo fornirà una penetrazione più profonda del farmaco. Con questo metodo di applicazione, il rischio di sviluppare effetti collaterali come stomatite candidata e disturbi della voce è ridotto. Al fine di prevenire la stomatite candidosa, dopo inalazione, sciacquare bene la bocca con acqua. Dopo aver annullato l'assunzione interna del farmaco, il trattamento per inalazione continua come terapia di mantenimento.
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Corticosteroidi per allergie

I glucocorticoidi sono ampiamente utilizzati nel trattamento delle reazioni allergiche all'introduzione di anestetici per l'anestesia durante l'intervento chirurgico. Nelle manifestazioni allergiche gravi, la somministrazione endovenosa di glucocorticoidi dà un buon effetto, ma l'inizio della loro azione è ritardato di 2-8 ore. Pertanto, al fine di evitare il broncospasmo grave in parallelo, l'epinefrina deve essere somministrata immediatamente.

I glucocorticoidi nelle allergie gravi sono prescritti sia a livello sistemico (iniezioni o compresse), sia a livello locale (unguenti, gel, gocce, inalazioni). Hanno un potente effetto anti-allergico. Vengono principalmente utilizzati i seguenti farmaci: idrocortisone, prednisolone, desametasone, betametasone, beclometasone.

Dei glucocorticoidi topici (per il trattamento locale), nella maggior parte dei casi vengono utilizzati aerosol intranasali: con febbre da fieno, rinite allergica, congestione nasale (starnuti). Di solito hanno un buon effetto. Fluticasone, dipropionato, propionato e altri sono ampiamente usati..

Nella congiuntivite allergica, i glucocorticoidi sono usati raramente a causa di un rischio maggiore di effetti collaterali. In ogni caso, con manifestazioni allergiche, è impossibile usare i farmaci ormonali da soli al fine di evitare conseguenze indesiderabili.
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Corticosteroidi per la psoriasi

I glucocorticoidi per la psoriasi dovrebbero essere usati principalmente sotto forma di unguenti e creme. I farmaci ormonali sistemici (iniezioni o compresse) possono contribuire allo sviluppo di una forma più grave di psoriasi (pustolosa o pustolosa), quindi non sono raccomandati.

I glucocorticoidi per uso topico (pomate, creme) vengono generalmente utilizzati 2 p. al giorno: creme durante il giorno senza condimenti e di notte con catrame di catrame o antralina usando una medicazione occlusiva. Con lesioni estese, vengono utilizzati circa 30 g di farmaco per il trattamento di tutto il corpo..

La scelta del preparato glucocorticoide in base al grado di attività per applicazione topica dipende dalla gravità della psoriasi e dalla sua prevalenza. Poiché i focolai della psoriasi diminuiscono durante il trattamento, il farmaco deve essere modificato in meno attivo (o meno utilizzato) per ridurre al minimo l'insorgenza di effetti collaterali. Quando l'effetto si ottiene dopo circa 3 settimane, è meglio sostituire il farmaco ormonale con un agente ammorbidente per 1-2 settimane.

L'uso di glucocorticoidi su vaste aree per un lungo periodo può aggravare il processo. La ricaduta della psoriasi dopo l'interruzione del farmaco si verifica prima che durante il trattamento senza glucocorticoidi.
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Interazione farmacologica

  • Gli antiacidi (farmaci che riducono l'acidità del succo gastrico) riducono l'assorbimento dei glucocorticoidi assunti per via orale.
  • Barbiturici, difenina, esamidina, carbamazepina, rifampicina, difenidramina accelerano il metabolismo (conversione) dei glucocorticoidi nel fegato e l'eritromicina e l'isoniazide lo rallentano.
  • I glucocorticoidi accelerano l'escrezione di Butadion, salicilati, barbiturici, digitossina, difenina, penicillina, isoniazide, cloramfenicolo.
  • I glucocorticoidi se assunti insieme all'isoniazide possono causare disturbi mentali; con reserpine - stati depressivi.
  • Gli antidepressivi triciclici (amitriptilina, coaxil, imipramina e altri) in associazione con glucocorticoidi possono causare un aumento della pressione intraoculare.
  • I glucocorticoidi (con uso prolungato) aumentano l'efficacia degli agonisti adrenergici (adrenalina, dopamina, noradrenalina).
  • La teofillina in combinazione con glucocorticoidi contribuisce alla comparsa di un effetto cardiotossico; migliora l'effetto anti-infiammatorio dei glucocorticoidi.
  • L'anfotericina e i diuretici in associazione con corticosteroidi aumentano il rischio di ipopotassiemia (una diminuzione del livello di potassio nel sangue) e un aumento dell'effetto diuretico (e talvolta ritenzione di sodio).
  • L'uso combinato di mineralcorticoidi e glucocorticoidi migliora l'ipopotassiemia e l'ipernatriemia. Con l'ipopotassiemia, possono verificarsi effetti collaterali dei glicosidi cardiaci. I lassativi possono aumentare l'ipopotassiemia.
  • Anticoagulanti indiretti, Butadion, acido etacrinico, ibuprofene in combinazione con glucocorticoidi possono causare manifestazioni emorragiche (sanguinamento) e salicilati e indometacina possono causare ulcerazione negli organi digestivi.
  • I glucocorticoidi aumentano l'effetto tossico sul fegato del paracetamolo.
  • I preparati di retinolo riducono l'effetto antinfiammatorio dei glucocorticoidi e migliorano la guarigione delle ferite.
  • L'uso di ormoni con azatioprina, methandrostenolone e hingamina aumenta il rischio di sviluppare cataratta e altre reazioni avverse..
  • I glucocorticoidi riducono l'effetto della ciclofosfamide, l'effetto antivirale dell'idoxuridina, l'efficacia dei farmaci ipolipemizzanti.
  • Gli estrogeni aumentano l'effetto dei glucocorticoidi, che possono ridurre il loro dosaggio.
  • Gli androgeni (ormoni sessuali maschili) e le preparazioni di ferro aumentano l'eritropoiesi (la formazione di globuli rossi) quando combinato con glucocorticoidi; ridurre il processo di escrezione dell'ormone, contribuire alla comparsa di effetti collaterali (aumento della coagulazione del sangue, ritenzione di sodio, irregolarità mestruali).
  • Lo stadio iniziale dell'anestesia con l'uso di glucocorticoidi si allunga e la durata dell'anestesia è ridotta; le dosi di fentanil sono ridotte.

Regole di astinenza da corticosteroidi

Con l'uso prolungato di glucocorticoidi, la sospensione del farmaco deve essere graduale. I glucocorticoidi sopprimono la funzione della corteccia surrenale, quindi l'insufficienza surrenalica può svilupparsi con la sospensione rapida o improvvisa del farmaco. Non esiste uno schema standardizzato per l'abolizione dei corticosteroidi. Il regime di annullamento e riduzione della dose dipende dalla durata del precedente ciclo di trattamento.

Se la durata del ciclo glucocorticoide è di diversi mesi, la dose di prednisolone può essere ridotta di 2,5 mg (0,5 compresse) ogni 3-5 giorni. Con un ciclo più lungo, la dose diminuisce più lentamente - di 2,5 mg ogni 1-3 settimane. Con grande cura, la dose viene ridotta al di sotto di 10 mg - 0,25 compresse ogni 3-5-7 giorni.

Se la dose iniziale di prednisolone era alta, inizialmente la diminuzione è più intensiva: di 5-10 mg ogni 3 giorni. Al raggiungimento di una dose giornaliera pari a 1/3 della dose iniziale si riduce di 1,25 mg (1/4 compresse) ogni 2-3 settimane. Come risultato di tale riduzione, il paziente riceve dosi di mantenimento per un anno o più.

Il medico prescrive il regime di riduzione del farmaco e la violazione di questo regime può portare a una esacerbazione della malattia - il trattamento dovrà ricominciare con una dose maggiore.

Gruppo farmacologico - Glucocorticosteroids

I preparativi per sottogruppi sono esclusi. Abilitare

Descrizione

I glucocorticoidi sono ormoni steroidei sintetizzati dalla corteccia surrenale. I glucocorticoidi naturali e i loro analoghi sintetici sono usati in medicina per l'insufficienza surrenalica. Inoltre, per alcune malattie vengono utilizzate proprietà antinfiammatorie, immunosoppressive, antiallergiche, anti-shock e altre..

L'inizio dell'uso dei glucocorticoidi come medicinali (PM) risale agli anni '40. XX secolo. Torna alla fine degli anni '30. del secolo scorso, è stato dimostrato che nella corteccia surrenale si formano composti ormonali di natura steroidea. Nel 1937, il deossicorticosterone mineralocorticoide fu isolato dalla corteccia surrenale, negli anni '40. - glucocorticoidi cortisone e idrocortisone. Una vasta gamma di effetti farmacologici dell'idrocortisone e del cortisone ha predeterminato la possibilità del loro uso come farmaci. Presto furono sintetizzati.

Il glucocorticoide principale e più attivo formato nel corpo umano è l'idrocortisone (cortisolo), altri meno attivi sono rappresentati da cortisone, corticosterone, 11-deossicortisolo, 11-deidrocorticosterone.

La produzione di ormoni surrenali è controllata dal sistema nervoso centrale ed è strettamente correlata alla funzione della ghiandola pituitaria. L'ormone ipofisario adrenocorticotropo (ACTH, corticotropina) è uno stimolatore fisiologico della corteccia surrenale. La corticotropina migliora la formazione e la secrezione di glucocorticoidi. Quest'ultimo, a sua volta, influenza la ghiandola pituitaria, inibendo la produzione di corticotropina e riducendo così l'ulteriore stimolazione delle ghiandole surrenali (secondo il principio del feedback negativo). La somministrazione prolungata di glucocorticoidi (cortisone e suoi analoghi) nel corpo può portare all'inibizione e all'atrofia della corteccia surrenale, nonché all'inibizione della formazione non solo di ACTH, ma anche di ormoni ipofisari gonadotropici e stimolanti la tiroide.

Il cortisone e l'idrocortisone hanno trovato applicazione pratica come farmaci dai glucocorticoidi naturali. Il cortisone, tuttavia, è più probabile che altri glucocorticoidi causino effetti collaterali e, a causa dell'avvento di farmaci più efficaci e sicuri, attualmente ha un uso limitato. Nella pratica medica, utilizzare l'idrocortisone naturale o i suoi esteri (idrocortisone acetato e idrocortisone emisuccinato).

Sono stati sintetizzati numerosi glucocorticoidi sintetici, tra cui glucocorticoidi non fluorurati (prednisone, prednisolone, metilprednisolone) e fluorurati (desametasone, betametasone, triamcinolone, flumetasone, ecc.). Questi composti, di regola, sono più attivi dei glucocorticoidi naturali, agiscono a dosi più piccole. L'azione degli steroidi sintetici è simile all'azione dei corticosteroidi naturali, ma hanno un diverso rapporto tra attività glucocorticoide e mineralcorticoide. Il rapporto più favorevole tra attività glucocorticoide / antinfiammatoria e mineralocorticoide è derivati ​​fluorurati. Pertanto, l'attività antinfiammatoria del desametasone (rispetto a quella dell'idrocortisone) è 30 volte superiore, il betametasone 25–40 volte, il triamcinolone 5 volte e l'effetto sul metabolismo del sale d'acqua è minimo. I derivati ​​fluorurati non sono solo altamente efficaci, ma hanno anche un basso assorbimento se applicati localmente, ad es. meno probabilità di sviluppare effetti collaterali sistemici.

Il meccanismo d'azione dei glucocorticoidi a livello molecolare non è completamente compreso. Si ritiene che l'azione dei glucocorticoidi sulle cellule bersaglio avvenga principalmente a livello di regolazione della trascrizione genica. È mediata dall'interazione dei glucocorticoidi con specifici recettori intracellulari glucocorticoidi (alfa isoforma). Questi recettori nucleari sono in grado di legarsi al DNA e appartengono alla famiglia dei regolatori trascrizionali sensibili ai ligandi. I recettori dei glucocorticoidi si trovano in quasi tutte le cellule. In cellule diverse, tuttavia, il numero di recettori varia; possono anche variare in peso molecolare, affinità ormonale e altre caratteristiche fisico-chimiche. In assenza di ormoni, i recettori intracellulari, che sono proteine ​​citosoliche, sono inattivi e fanno parte di eterocomplessi, che includono anche proteine ​​da shock termico (proteine ​​da shock termico, Hsp90 e Hsp70), immunofilina con un peso molecolare di 56.000 e altri. Le proteine ​​da shock termico aiutano a mantenere la conformazione ottimale del legame ormonale dominio del recettore e fornire alta affinità recettoriale per l'ormone.

Dopo la penetrazione attraverso la membrana nelle cellule, i glucocorticoidi si legano ai recettori, il che porta all'attivazione del complesso. Allo stesso tempo, il complesso proteico oligomerico si dissocia: le proteine ​​dello shock termico (Hsp90 e Hsp70) e il distacco delle immunofiline. Di conseguenza, la proteina del recettore che entra nel complesso come monomero acquisisce la capacità di dimerizzare. Successivamente, i complessi di recettori glucocorticoidi + formati vengono trasportati nel nucleo, dove interagiscono con le regioni del DNA situate nel frammento del promotore del gene che risponde agli steroidi - il cosiddetto elementi di risposta glucocorticoide (elemento di risposta glucocorticoide, GRE) e regolano (attivano o sopprimono) il processo di trascrizione di alcuni geni (effetto genomico). Ciò porta alla stimolazione o alla soppressione della formazione di m-RNA e ad un cambiamento nella sintesi di varie proteine ​​ed enzimi regolatori che mediano gli effetti cellulari.

Studi recenti mostrano che i recettori GK interagiscono, oltre al GRE, con vari fattori di trascrizione, come la proteina di attivazione della trascrizione (AP-1), il fattore nucleare kappa B (NF-kB), ecc. È stato dimostrato che i fattori nucleari AP-1 e NF-kB sono regolatori di numerosi geni coinvolti nella risposta immunitaria e nell'infiammazione, inclusi geni per citochine, molecole di adesione, proteinasi, ecc..

Inoltre, è stato recentemente scoperto un altro meccanismo d'azione dei glucocorticoidi, associato all'effetto sull'attivazione trascrizionale dell'inibitore citoplasmatico NF-kB - IkBa.

Tuttavia, una serie di effetti dei glucocorticoidi (ad esempio, la rapida inibizione della secrezione di ACTH da parte dei glucocorticoidi) si sviluppano molto rapidamente e non possono essere spiegati dall'espressione genica (i cosiddetti effetti extragenomici dei glucocorticoidi). Tali proprietà possono essere mediate da meccanismi non trascrizionali o dall'interazione con i recettori glucocorticoidi presenti in alcune cellule della membrana plasmatica. Si ritiene inoltre che gli effetti dei glucocorticoidi possano essere realizzati a livelli diversi a seconda della dose. Ad esempio, a basse concentrazioni di glucocorticoidi (> 10-12 mol / L) si manifestano effetti genomici (per il loro sviluppo occorrono più di 30 minuti), ad alto - extragenomico.

I glucorticoidi causano molti effetti, come colpisce la maggior parte delle cellule del corpo.

Hanno effetti antinfiammatori, desensibilizzanti, antiallergici e immunosoppressori, proprietà anti-shock e anti-tossiche.

L'effetto antinfiammatorio dei glucocorticoidi è dovuto a molti fattori, il principale dei quali è la soppressione dell'attività della fosfolipasi A2. In questo caso, i glucocorticoidi agiscono indirettamente: aumentano l'espressione di geni che codificano la sintesi di lipocortine (annessine), inducono la produzione di queste proteine, una delle quali - lipomodulina - inibisce l'attività della fosfolipasi A2. L'inibizione di questo enzima sopprime la liberalizzazione dell'acido arachidonico e inibisce la formazione di un numero di mediatori infiammatori - prostaglandine, leucotrieni, trombossano, fattore di attivazione piastrinica, ecc. Inoltre, i glucocorticoidi riducono l'espressione del gene che codifica per la sintesi di COX-2, bloccando ulteriormente la formazione di prostagland proinfiammatorie.

Inoltre, i glucocorticoidi migliorano la microcircolazione nel fuoco dell'infiammazione, causano vasocostrizione dei capillari e riducono l'essudazione fluida. I glucocorticoidi stabilizzano le membrane cellulari, incluso membrane lisosomiali, impedendo il rilascio di enzimi lisosomiali e riducendo così la loro concentrazione nel sito dell'infiammazione.

Pertanto, i glucocorticoidi influenzano le fasi alternative ed essudative dell'infiammazione, inibiscono la diffusione del processo infiammatorio.

La limitazione della migrazione dei monociti nel fuoco dell'infiammazione e l'inibizione della proliferazione dei fibroblasti determinano l'effetto antiproliferativo. I glucocorticoidi inibiscono la formazione di mucopolisaccaridi, limitando così il legame tra acqua e proteine ​​plasmatiche al centro dell'infiammazione reumatica. Inibire l'attività della collagenasi, prevenendo la distruzione della cartilagine e dell'osso nell'artrite reumatoide.

L'effetto antiallergico si sviluppa a seguito di una diminuzione della sintesi e della secrezione dei mediatori dell'allergia, dell'inibizione del rilascio di istamina e di altre sostanze biologicamente attive dai mastociti e basofili sensibilizzati, una diminuzione del numero di basofili circolanti, una soppressione della proliferazione di linfoidi e tessuto connettivo, una diminuzione del numero di linfociti T e B, dei linfociti, riducendo la sensibilità delle cellule effettrici ai mediatori delle allergie, inibizione della formazione di anticorpi, cambiamenti nella risposta immunitaria del corpo.

Una caratteristica dei glucocorticoidi è l'attività immunosoppressiva. A differenza dei citostatici, le proprietà immunosoppressive dei glucocorticoidi non sono associate a un effetto mitostatico, ma sono il risultato della soppressione di vari stadi della risposta immunitaria: inibizione della migrazione delle cellule staminali del midollo osseo e dei linfociti B, soppressione dell'attività dei linfociti T e B, nonché inibizione del rilascio di citochine (IL -1, IL-2, interferone-gamma) da globuli bianchi e macrofagi. Inoltre, i glucocorticoidi riducono la formazione e aumentano la rottura dei componenti del sistema del complemento, bloccano i recettori F delle immunoglobuline e sopprimono le funzioni dei leucociti e dei macrofagi..

Gli effetti antishock e antitossici dei glucocorticoidi sono associati ad un aumento della pressione sanguigna (a causa di un aumento del numero di catecolamine circolanti, ripristino della sensibilità degli adrenorecettori alle catecolamine e vasocostrizione), attivazione degli enzimi epatici coinvolti nel metabolismo dell'endo e degli xenobiotici.

I glucocorticoidi hanno un effetto pronunciato su tutti i tipi di metabolismo: carboidrati, proteine, grassi e minerali. Dal lato del metabolismo dei carboidrati, questo si manifesta con il fatto che stimolano la gluconeogenesi nel fegato, aumentano il contenuto di glucosio nel sangue (è possibile la glucosuria) e contribuiscono all'accumulo di glicogeno nel fegato. L'effetto sul metabolismo proteico si esprime nell'inibizione della sintesi e dell'accelerazione del catabolismo proteico, in particolare nella pelle, nel tessuto muscolare e osseo. Ciò si manifesta con debolezza muscolare, atrofia della pelle e dei muscoli e un rallentamento della guarigione delle ferite. Questi farmaci causano la ridistribuzione del grasso: aumentano la lipolisi nei tessuti degli arti, contribuiscono all'accumulo di grasso principalmente in faccia (faccia di luna), cintura scapolare, addome.

I glucocorticoidi possiedono attività mineralcorticoide: trattengono il sodio e l'acqua nel corpo aumentando il riassorbimento nei tubuli renali e stimolano l'escrezione di potassio. Questi effetti sono più caratteristici per i glucocorticoidi naturali (cortisone, idrocortisone), in misura minore per quelli semisintetici (prednisone, prednisone, metilprednisolone). L'attività mineralcorticoide predomina nel fludrocortisone. Nei glucocorticoidi fluorurati (triamcinolone, desametasone, betametasone) l'attività dei mineralcorticoidi è praticamente assente.

I glucocorticoidi riducono l'assorbimento del calcio nell'intestino, contribuiscono alla sua uscita dalle ossa e aumentano l'escrezione di calcio da parte dei reni, a seguito della quale è possibile lo sviluppo di ipocalcemia, ipercalciuria, osteoporosi glucocorticoide.

Dopo aver preso anche solo una dose di glucocorticoidi, si notano cambiamenti nel sangue: una diminuzione del numero di linfociti, monociti, eosinofili, basofili nel sangue periferico con lo sviluppo simultaneo di leucocitosi neutrofila, un aumento del contenuto di globuli rossi.

Con l'uso prolungato, i glucocorticoidi sopprimono la funzione del sistema ipotalamo-ipofisi-surrene.

I glucocorticoidi differiscono per attività, parametri farmacocinetici (grado di assorbimento, T1/2 ecc.), metodi di applicazione.

I glucocorticoidi sistemici possono essere suddivisi in diversi gruppi.

Per origine, sono divisi in:

- naturale (idrocortisone, cortisone);

- sintetico (prednisone, metilprednisolone, prednisone, triamcinolone, desametasone, betametasone).

Secondo la durata dell'azione, i glucocorticoidi per uso sistemico possono essere divisi in tre gruppi (tra parentesi è l'emivita biologica (dai tessuti) (T1/2 Biol).:

- glucocorticoidi a breve durata d'azione (T1/2 biol. - 8-12 ore): idrocortisone, cortisone;

- glucocorticoidi di media durata (T1/2 biol. - 18–36 h): prednisone, prednisone, metilprednisolone;

- glucocorticoidi a lunga durata d'azione (T1/2 biol. - 36–54 h): triamcinolone, desametasone, betametasone.

La durata dell'azione dei glucocorticoidi dipende dalla via / luogo di somministrazione, dalla solubilità della forma di dosaggio (mazipredone - una forma solubile in acqua di prednisolone), dalla dose somministrata. Dopo somministrazione orale o endovenosa, la durata dell'azione dipende da T1/2 biol., con introduzione a / m - dalla solubilità della forma di dosaggio e T1/2 biol., dopo iniezione locale - dalla solubilità della forma di dosaggio e via / luogo di somministrazione specifici.

Quando somministrati, i glucocorticoidi vengono assorbiti rapidamente e quasi completamente dal tratto digestivo. CONmax nel sangue si nota dopo 0,5-1,5 ore. I glucocorticoidi si legano nel sangue con transcortina (alfa legante i corticosteroidi1-globulina) e albumina, inoltre, i glucocorticoidi naturali si legano alle proteine ​​del 90-97% e quelli sintetici del 40-60%. I glucocorticoidi penetrano bene attraverso le barriere istoematologiche, tra cui attraverso il BBB, passare attraverso la placenta. I derivati ​​fluorurati (inclusi desametasone, betametasone, triamcinolone) attraversano peggio le barriere istoematologiche. I glucocorticoidi sono sottoposti a biotrasformazione nel fegato con formazione di metaboliti inattivi (glucuronidi o solfati), che vengono escreti principalmente dai reni. I farmaci naturali vengono metabolizzati più rapidamente di quelli sintetici e hanno un'emivita più breve..

I glucocorticoidi moderni sono un gruppo di farmaci ampiamente utilizzati nella pratica clinica, tra cui in reumatologia, pneumologia, endocrinologia, dermatologia, oftalmologia, otorinolaringoiatria.

Le principali indicazioni per l'uso dei glucocorticoidi sono collagenosi, reumatismi, artrite reumatoide, asma bronchiale, leucemia linfoblastica e mieloide acuta, mononucleosi infettiva, eczema e altre malattie della pelle, varie malattie allergiche. Per il trattamento delle malattie atopiche e autoimmuni, i glucocorticoidi sono gli agenti patogenetici di base. I glucocorticoidi sono anche usati per anemia emolitica, glomerulonefrite, pancreatite acuta, epatite virale e malattie respiratorie (BPCO nella fase acuta, sindrome da distress respiratorio acuto, ecc.). In connessione con l'effetto anti-shock, i glucocorticoidi sono prescritti per la prevenzione e il trattamento dello shock (post-traumatico, chirurgico, tossico, anafilattico, ustioni, cardiogeno, ecc.).

L'effetto immunosoppressivo dei glucocorticoidi consente il loro uso nel trapianto di organi e tessuti per sopprimere la reazione di rigetto, nonché in varie malattie autoimmuni.

Il principio principale della terapia con glucocorticoidi è ottenere il massimo effetto terapeutico a dosi minime. Il regime posologico viene selezionato rigorosamente individualmente, in misura maggiore a seconda della natura della malattia, delle condizioni del paziente e della reazione al trattamento, rispetto all'età o al peso corporeo.

Quando si prescrivono glucocorticoidi, devono essere prese in considerazione le loro dosi equivalenti: in base all'effetto antinfiammatorio, 5 mg di prednisolone corrispondono a 25 mg di cortisone, 20 mg di idrocortisone, 4 mg di metilprednisolone, 4 mg di triamcinolone, 0,75 mg di desametasone, 0,75 mg di betametasone.

Esistono 3 tipi di terapia con glucocorticoidi: sostituzione, soppressione, farmacodinamica.

La terapia sostitutiva con glucocorticoidi è necessaria per l'insufficienza surrenalica. In questo tipo di terapia, vengono utilizzate dosi fisiologiche di glucocorticoidi, in situazioni stressanti (ad esempio chirurgia, traumi, malattie acute), le dosi vengono aumentate 2–5 volte. Al momento della prescrizione, deve essere preso in considerazione il ritmo circadiano giornaliero della secrezione endogena di glucocorticoidi: alle 6-8 del mattino, viene prescritta la parte maggiore (o totale) della dose. Nell'insufficienza corticale surrenalica cronica (morbo di Addison) i glucocorticoidi possono essere utilizzati per tutta la vita.

La terapia soppressiva con glucocorticoidi viene utilizzata per la sindrome adrenogenitale - disfunzione congenita della corteccia surrenale nei bambini. In questo caso, i glucocorticoidi vengono utilizzati in dosi farmacologiche (sovrafisiologiche), il che porta alla soppressione della secrezione di ACTH da parte della ghiandola pituitaria e una conseguente riduzione della maggiore secrezione di androgeni da parte delle ghiandole surrenali. La maggior parte (2/3) della dose è prescritta di notte per, secondo il principio del feedback negativo, prevenire il picco di rilascio di ACTH.

La terapia farmacodinamica viene utilizzata più spesso, incluso nel trattamento di malattie infiammatorie e allergiche.

Si possono distinguere diversi tipi di terapia farmacodinamica: intensiva, limitante, a lungo termine.

Terapia farmacodinamica intensiva: usati in condizioni acute e pericolose per la vita, i glucocorticoidi vengono somministrati per via endovenosa, iniziando con dosi elevate (5 mg / kg - giorno); dopo che il paziente ha lasciato lo stato acuto (1-2 giorni), i glucocorticoidi vengono immediatamente cancellati, contemporaneamente.

Limitazione della terapia farmacodinamica: prescritto per processi subacuti e cronici, incluso infiammatorio (lupus eritematoso sistemico, sclerodermia sistemica, polimialgia reumatica, asma bronchiale grave, anemia emolitica, leucemia acuta, ecc.). La durata della terapia è di solito diversi mesi, i glucocorticoidi vengono utilizzati in dosi superiori a quelle fisiologiche (2-5 mg / kg / giorno), tenendo conto del ritmo circadiano.

Per ridurre l'effetto inibitorio dei glucocorticoidi sul sistema ipotalamo-ipofisi-surrene, vengono proposti vari schemi di somministrazione intermittente di glucocorticoidi:

- terapia alternativa - utilizzare glucocorticoidi di breve / media durata d'azione (prednisone, metilprednisolone), una volta al mattino (circa 8 ore), ogni 48 ore;

- modello intermittente - i glucocorticoidi sono prescritti in corsi brevi (3-4 giorni) con intervalli di 4 giorni tra i corsi;

- terapia a impulsi - rapida somministrazione endovenosa di una grande dose del farmaco (almeno 1 g) - per terapia di emergenza. Il farmaco di scelta per la terapia del polso è il metilprednisolone (è meglio di altri nei tessuti infiammati e ha meno probabilità di causare effetti collaterali).

Terapia farmacodinamica a lungo termine: usato nel trattamento di malattie con decorso cronico. I glucocorticoidi sono prescritti per via orale, le dosi superano fisiologiche (2,5-10 mg / giorno), la terapia è prescritta per diversi anni, la cancellazione dei glucocorticoidi in questo tipo di terapia è molto lenta.

Il desametasone e il betamethasone non sono usati per la terapia a lungo termine, poiché con l'azione antinfiammatoria più forte e prolungata rispetto ad altri glucocorticoidi, causano anche gli effetti collaterali più pronunciati, tra cui effetto inibitorio sul tessuto linfoide e sulla funzione ipofisaria corticotropica.

Durante il trattamento è possibile il passaggio da un tipo di terapia a un altro.

I glucocorticoidi sono usati per via orale, parenterale, intra- e periarticolare, inalazione, intranasale, retro- e parabulbarno, sotto forma di gocce per occhi e orecchie, esternamente sotto forma di unguenti, creme, lozioni, ecc..

Ad esempio, nelle malattie reumatiche, i glucocorticoidi sono utilizzati per la terapia sistemica, locale o locale (intraarticolare, periarticolare, esterna). Nelle malattie ostruttive bronchiali, i glucocorticoidi per via inalatoria sono particolarmente importanti.

I glucocorticoidi sono agenti terapeutici efficaci in molti casi. Tuttavia, va tenuto presente che possono causare una serie di effetti collaterali, tra cui il complesso di sintomi di Itsenko-Cushing (ritenzione idrica e di sodio nel corpo con possibile insorgenza di edema, perdita di potassio, aumento della pressione sanguigna), iperglicemia fino al diabete mellito (diabete steroideo), rallentamento dei processi di rigenerazione dei tessuti, esacerbazione dell'ulcera peptica dello stomaco e del duodeno, ulcerazione del tratto digestivo, perforazione di un'ulcera non riconosciuta, pancreatite emorragica, riduzione della resistenza del corpo alle infezioni, ipercoagulazione con rischio di trombosi, comparsa di acne, faccia a forma di luna, obesità e disturbi mestruali. prendendo glucocorticoidi, c'è un'aumentata escrezione di calcio e osteoporosi (con un uso prolungato di glucocorticoidi a dosi superiori a 7,5 mg / die - equivalenti al prednisone - può svilupparsi l'osteoporosi delle ossa lunghe). La prevenzione dell'osteoporosi steroidea viene eseguita con preparazioni di calcio e vitamina D dal momento in cui i glucocorticoidi sono iniziati. I cambiamenti più pronunciati nel sistema muscolo-scheletrico si notano nei primi 6 mesi di trattamento. Una delle complicazioni pericolose è la necrosi ossea asettica, pertanto è necessario avvertire i pazienti della possibilità del suo sviluppo e quando compaiono “nuovi” dolori, specialmente nelle articolazioni della spalla, dell'anca e del ginocchio, è necessario escludere la necrosi asettica dell'osso. I glucocorticoidi causano cambiamenti nel sangue: linfopenia, monocitopenia, eosinopenia, diminuzione del numero di basofili nel sangue periferico, sviluppo di leucocitosi neutrofila e aumento del contenuto dei globuli rossi. Sono anche possibili disturbi nervosi e mentali: insonnia, agitazione (con lo sviluppo in alcuni casi di psicosi), convulsioni epilettiformi, euforia.

Con l'uso prolungato di glucocorticoidi, si dovrebbe prendere in considerazione la possibile inibizione della funzione della corteccia surrenale (atrofia) con la soppressione della biosintesi ormonale. La somministrazione di corticotropina contemporaneamente ai glucocorticoidi previene l'atrofia surrenalica.

La frequenza e la forza degli effetti collaterali causati dai glucocorticoidi possono essere espressi in varia misura. Gli effetti collaterali, di regola, sono una manifestazione dell'effettivo effetto glucocorticoide di questi farmaci, ma in misura superiore alla norma fisiologica. Con la giusta selezione della dose, l'osservanza delle precauzioni necessarie, il monitoraggio costante del corso del trattamento, l'incidenza degli effetti collaterali può essere significativamente ridotta.

Per prevenire effetti indesiderati associati all'uso di glucocorticoidi, è necessario, in particolare con un trattamento prolungato, monitorare attentamente le dinamiche di crescita e sviluppo nei bambini, condurre periodicamente un esame oftalmologico (per rilevare glaucoma, cataratta, ecc.), Monitorare regolarmente la funzione ipotalamo-ipofisi-surrene sistemi, livelli di glucosio nel sangue e nelle urine (specialmente nei pazienti con diabete mellito), monitorare la pressione sanguigna, ECG, composizione elettrolitica del sangue, monitorare il tratto gastrointestinale, il sistema muscolo-scheletrico, monitorare lo sviluppo di complicanze infettive, ecc..

La maggior parte delle complicanze del trattamento con glucocorticoidi risponde al trattamento e scompare dopo l'interruzione del farmaco. Effetti collaterali irreversibili dei glucocorticoidi comprendono ritardo della crescita nei bambini (si verifica quando i glucocorticoidi sono trattati per più di 1,5 anni), cataratta subcapsulare (si sviluppa in presenza di una predisposizione familiare), diabete steroideo.

La brusca abolizione dei glucocorticoidi può causare una esacerbazione del processo - sindrome da astinenza, specialmente quando si interrompe la terapia a lungo termine. A questo proposito, il trattamento deve terminare con una riduzione graduale della dose. La gravità della sindrome da astinenza dipende dal grado di conservazione della funzione della corteccia surrenale. In casi lievi, i sintomi di astinenza si manifestano con febbre, mialgia, artralgia e malessere. Nei casi più gravi, specialmente in condizioni di forte stress, può svilupparsi una crisi di addison (accompagnata da vomito, collasso, convulsioni).

A causa degli effetti collaterali, i glucocorticoidi vengono utilizzati solo se ci sono indicazioni chiare e sotto stretto controllo medico. Le controindicazioni per la somministrazione di glucocorticoidi sono relative. In situazioni urgenti, l'unica controindicazione per l'uso sistemico a breve termine dei glucocorticoidi è l'ipersensibilità. In altri casi, quando si pianifica una terapia a lungo termine, è necessario tenere conto delle controindicazioni.

I glucocorticoidi sono controindicati in caso di ipertensione arteriosa grave, morbo di Itsenko-Cushing, gravidanza (eventualmente inibendo lo sviluppo delle ghiandole surrenali nel feto), insufficienza circolatoria di stadio III, endocardite acuta, psicosi, nefrite, osteoporosi, ulcera gastrica e ulcera duodenale, dopo un recente intervento chirurgico, forme attive di tubercolosi (in assenza di un trattamento specifico), con diabete mellito, reazioni allergiche ai glucocorticoidi (inclusa una storia). L'uso di glucocorticoidi sistemici nei bambini è possibile solo secondo indicazioni assolute (è possibile un ritardo della crescita). I farmaci contenenti glucocorticoidi (unguenti, gocce) non devono essere utilizzati per le malattie virali degli occhi e della pelle, poiché in relazione all'inibizione dei processi di rigenerazione è possibile la formazione di ulcere comuni (nella pratica oculare, fino alla perforazione della cornea). Per le lesioni cutanee fungine e parassitarie, gli unguenti contenenti glucocorticoidi non devono essere utilizzati a meno che non siano stati aggiunti ad essi agenti antifungini o antiparassitari..

Gli effetti terapeutici e tossici dei glucocorticoidi sono ridotti dagli induttori degli enzimi epatici microsomiali e gli estrogeni e i contraccettivi orali sono potenziati. Glicosidi digitali, diuretici (che causano carenza di potassio), amfotericina B, inibitori dell'anidrasi carbonica aumentano la probabilità di aritmie e ipopotassiemia. L'alcool e i FANS aumentano il rischio di lesioni erosive e ulcerative o sanguinamento nel tratto digestivo. Gli immunosoppressori aumentano la probabilità di sviluppare infezioni. I glucocorticoidi indeboliscono l'attività ipoglicemizzante degli agenti antidiabetici e dell'insulina, quelli natriuretici e diuretici - diuretici, anticoagulanti e fibrinolitici - derivati ​​cumarinici e indandionici, eparina, streptochinasi e urocinasi, attività del vaccino (a causa di una riduzione della produzione di anticorpi), livelli più bassi di sangue, metacetina. L'uso di prednisolone e paracetamolo aumenta il rischio di epatotossicità.

Sono noti cinque farmaci che sopprimono la secrezione di corticosteroidi da parte della corteccia surrenale (inibitori della sintesi e dell'azione dei corticosteroidi): mitotan, metirapone, aminoglutethimide, ketoconazole, trilostane. Aminoglutetimide, metirapon e ketoconazolo inibiscono la sintesi di ormoni steroidei a causa dell'inibizione delle idrossilasi (isoenzimi del citocromo P450) coinvolte nella biosintesi. Tutti e tre i farmaci hanno specificità, perché agire su diverse idrossilasi. Questi farmaci possono causare insufficienza surrenalica acuta, quindi devono essere utilizzati in dosi rigorosamente definite e con un attento monitoraggio del sistema ipotalamo-ipofisi-surrene del paziente.

L'aminoglutetimide inibisce la 20,22-desmolasi, che catalizza lo stadio iniziale (limitante) della steroidogenesi - la conversione del colesterolo in pregnenolone. Di conseguenza, la produzione di tutti gli ormoni steroidei viene interrotta. Inoltre, l'aminoglutetimide inibisce l'11-beta-idrossilasi e l'aromatasi. Aminoglutethimide è usato per la sindrome di Cushing causata da un'eccessiva secrezione non regolata di cortisolo da parte di tumori della corteccia surrenale o dalla produzione di ACTH ectopica. La capacità dell'aminoglutetimide di inibire l'aromatasi viene utilizzata nel trattamento dei tumori ormone-dipendenti come il cancro alla prostata, il cancro al seno.

Il ketoconazolo viene utilizzato principalmente come agente antifungino. Tuttavia, a dosi più elevate, inibisce diversi enzimi del citocromo P450 coinvolti nella steroidogenesi, tra cui La 17-alfa idrossilasi e la 20,22-desmolasi bloccano quindi la steroidogenesi in tutti i tessuti. Secondo alcuni rapporti, il ketoconazolo è l'inibitore della steroidogenesi più efficace nella malattia di Cushing. Tuttavia, la fattibilità dell'uso di ketoconazolo in caso di produzione eccessiva di ormoni steroidei richiede ulteriori studi..

Aminoglutetimide, ketoconazole e metirapone sono usati per diagnosticare e trattare l'iperplasia surrenalica.

Gli antagonisti dei recettori glucocorticoidi comprendono il mifepristone. Il mifepristone è un antagonista dei recettori del progesterone, a grandi dosi blocca i recettori glucocorticoidi, previene l'inibizione del sistema ipotalamo-ipofisi-surrene (mediante il meccanismo di feedback negativo) e porta ad un aumento secondario della secrezione di ACTH e cortisolo.

Una delle aree più importanti dell'uso clinico dei glucocorticoidi è la patologia di varie parti del tratto respiratorio.

Le indicazioni per la somministrazione di glucocorticoidi sistemici per le malattie respiratorie sono asma bronchiale, BPCO polmonare ostruttiva acuta, polmonite grave, malattia polmonare interstiziale, sindrome da distress respiratorio acuto.

Dopo che i glucocorticoidi di azione sistemica (forme orali e iniettabili) furono sintetizzati alla fine degli anni '40, iniziarono immediatamente ad essere usati per trattare l'asma bronchiale grave. Nonostante il buon effetto terapeutico, l'uso di glucocorticoidi nell'asma bronchiale è stato limitato dallo sviluppo di complicanze: vasculite da steroidi, osteoporosi sistemica, diabete mellito (diabete steroideo). Le forme locali di glucocorticoidi hanno iniziato ad essere utilizzate nella pratica clinica solo dopo qualche tempo - negli anni '70. XX secolo. La pubblicazione sull'uso riuscito del primo glucocorticoide topico - beclometasone (beclometasone dipropionato) - per il trattamento della rinite allergica risale al 1971. Nel 1972, apparve un messaggio sull'uso della forma topica di beclometasone per il trattamento dell'asma bronchiale.

I glucocorticoidi per inalazione sono i farmaci di base nel trattamento di tutte le varianti patogenetiche dell'asma bronchiale persistente, sono utilizzati per la BPCO da moderata a grave (con una risposta al trattamento spirograficamente confermata).

I glucocorticoidi per inalazione includono beclometasone, budesonide, fluticasone, mometasone, triamcinolone. I glucocorticoidi per inalazione differiscono da quelli sistemici nelle proprietà farmacologiche: elevata affinità per i recettori HK (azione a dosi minime), forte effetto antinfiammatorio locale, bassa biodisponibilità sistemica (orale, polmonare), inattivazione rapida, T breve1/2 dal sangue. I glucocorticoidi per inalazione inibiscono tutte le fasi dell'infiammazione nei bronchi e riducono la loro aumentata reattività. Molto importante è la loro capacità di abbassare la secrezione bronchiale (per ridurre la quantità di secrezione tracheobronchiale) e potenziare l'effetto della beta2-adrenomimetics. L'uso di forme inalate di glucocorticoidi può ridurre la necessità di glucocorticoidi in compresse. Una caratteristica importante dei glucocorticoidi per via inalatoria è l'indice terapeutico: il rapporto tra attività antinfiammatoria locale e azione sistemica. Dei glucocorticoidi per inalazione, l'indice terapeutico più favorevole è la budesonide.

Uno dei fattori che determinano l'efficacia e la sicurezza dei glucocorticoidi per via inalatoria è il sistema per la loro consegna al tratto respiratorio. Attualmente, a questo scopo vengono utilizzati inalatori dosati e in polvere (turbuhaler, ecc.), Nebulizzatori.

Con la giusta scelta del sistema e della tecnica di inalazione, gli effetti collaterali sistemici dei glucocorticoidi per inalazione sono trascurabili a causa della bassa biodisponibilità e della rapida attivazione metabolica di questi farmaci nel fegato. Va tenuto presente che tutti i glucocorticoidi inalatori esistenti vengono assorbiti in un modo o nell'altro nei polmoni. Gli effetti collaterali locali dei glucocorticoidi per via inalatoria, specialmente con l'uso prolungato, sono l'insorgenza di candidosi orofaringea (nel 5–25% dei pazienti), meno comunemente, candidosi esofagea, disfonia (nel 30–58% dei pazienti), tosse.

Glucocorticoidi per inalazione e agonisti beta-adrenergici a lunga durata d'azione (salmeterolo, formoterolo) hanno dimostrato di avere un effetto sinergico. Ciò è dovuto alla stimolazione della biosintesi beta.2-recettori adrenergici e un aumento della loro sensibilità agli agonisti sotto l'influenza dei glucocorticoidi. A questo proposito, nel trattamento dell'asma bronchiale, i farmaci combinati destinati alla terapia a lungo termine, ma non per fermare gli attacchi, sono efficaci, ad esempio, una combinazione fissa di salmeterolo / fluticasone o formoterolo / budesonide.

L'inalazione con glucocorticoidi è controindicata nelle infezioni fungine delle vie respiratorie, tubercolosi, gravidanza.

Allo stato attuale, beclometasone dipropionato, budesonide, fluticasone, mometasone furoato sono utilizzati per uso intranasale nella pratica clinica. Inoltre, esistono forme di dosaggio sotto forma di aerosol nasali per flunisolide e triamcinolone, ma non sono attualmente utilizzate in Russia.

Le forme nasali di glucocorticoidi sono efficaci nel trattamento di processi infiammatori non infettivi nella cavità nasale, rinite, tra cui rinite allergica medica, professionale, stagionale (intermittente) e per tutto l'anno (persistente), per prevenire il ripetersi della formazione di polipi nella cavità nasale dopo la loro rimozione. I glucocorticoidi topici sono caratterizzati da un inizio d'azione relativamente tardivo (12-24 ore), il lento sviluppo dell'effetto - si manifesta entro il 3 ° giorno, raggiunge il massimo il 5-7 ° giorno, a volte dopo alcune settimane. Il mometasone inizia ad agire più rapidamente (12 ore).

I moderni glucocorticoidi intranasali sono ben tollerati, se usati nelle dosi raccomandate, sistemici (parte della dose viene assorbita dalla mucosa della cavità nasale ed entra nella circolazione sistemica), gli effetti sono minimi. Tra gli effetti collaterali locali nel 2-10% dei pazienti, all'inizio del trattamento si notano sangue dal naso, secchezza e bruciore al naso, starnuti e prurito. Forse questi effetti collaterali sono dovuti all'effetto irritante del propellente. Sono descritti casi isolati di perforazione del setto nasale con glucocorticoidi intranasali.

L'uso intranasale di glucocorticoidi è controindicato nella diatesi emorragica, così come con epistassi ripetuti nella storia.

Pertanto, i glucocorticoidi (sistemici, inalatori, nasali) sono ampiamente utilizzati in pneumologia e otorinolaringoiatria. Ciò è dovuto alla capacità dei glucocorticoidi di arrestare i principali sintomi delle malattie degli organi ENT e degli organi respiratori e, con un corso persistente del processo, è essenziale prolungare il periodo interictale. L'ovvio vantaggio dell'utilizzo di forme di dosaggio topiche di glucocorticoidi è la capacità di ridurre al minimo gli effetti collaterali sistemici, aumentando così l'efficacia e la sicurezza della terapia.

Nel 1952, Sulzberger e Witten riportarono per la prima volta l'uso efficace dell'unguento al 2,5% di idrocortisone per il trattamento esterno della dermatosi cutanea. L'idrocortisone naturale è storicamente il primo glucocorticoide utilizzato nella pratica dermatologica, successivamente è diventato lo standard per confrontare la forza di diversi glucocorticoidi. L'idrocortisone, tuttavia, non è abbastanza efficace, specialmente nelle dermatosi gravi, a causa del legame relativamente debole con i recettori steroidei delle cellule della pelle e della lenta penetrazione attraverso l'epidermide.

Successivamente, i glucocorticoidi sono stati ampiamente utilizzati in dermatologia per il trattamento di varie malattie della pelle di natura non infettiva: dermatite atopica, psoriasi, eczema, lichen planus e altre dermatosi. Hanno un effetto antinfiammatorio e antiallergico locale, eliminano il prurito (l'uso per il prurito è giustificato solo se è causato da un processo infiammatorio).

I glucocorticoidi topici differiscono l'uno dall'altro nella struttura chimica e nella forza dell'azione antinfiammatoria locale.

La creazione di composti alogenati (incluso fluoro o cloro nella molecola di alogeno) ha permesso di aumentare l'effetto antinfiammatorio e ridurre l'effetto collaterale sistemico se applicato localmente a causa del minore assorbimento dei farmaci. I composti contenenti due atomi di fluoro nella loro struttura - flumetasone, fluocinolone acetonide e altri - differiscono nel minor assorbimento dopo l'applicazione sulla pelle..

Secondo la classificazione europea (Niedner, Schopf, 1993), 4 classi si distinguono in base alla potenziale attività degli steroidi locali:

- debole (classe I) - idrocortisone 0,1-1%, prednisone 0,5%, fluocinolone acetonide 0,0025%;

- media resistenza (classe II) - alklometasone 0,05%, betametasone valerato 0,025%, triamcinolone acetonide 0,02%, 0,05%, fluocinolone acetonide 0,00625%, ecc.;

- forte (classe III) - betametasone valerato 0,1%, betametasone dipropionato 0,025%, 0,05%, idrocortisone butirrato 0,1%, metilprednisolone aceponato 0,1%, mometasone furoato 0,1%, triamcinolone acetonide 0,025%, 0, 1%, fluticasone 0,05%, fluocinolone acetonide 0,025%, ecc..

- molto forte (classe III) - clobetasol propionato 0,05%, ecc..

Insieme ad un aumento dell'effetto terapeutico quando si usano glucocorticoidi fluorurati, aumenta anche l'incidenza degli effetti collaterali. Gli effetti collaterali locali più comuni quando si usano glucocorticoidi forti sono atrofia cutanea, teleangectasia, acne steroidea, strie e infezioni della pelle. La probabilità di sviluppare effetti collaterali sia locali che sistemici aumenta quando applicato a vaste superfici e uso prolungato di glucocorticoidi. A causa dello sviluppo di effetti collaterali, l'uso di glucocorticoidi contenenti fluoro è limitato se è necessario un uso a lungo termine, così come nella pratica pediatrica.

Negli ultimi anni, modificando la molecola di steroidi, sono stati ottenuti glucocorticoidi locali di nuova generazione che non contengono atomi di fluoro, ma allo stesso tempo sono caratterizzati da alta efficienza e un buon profilo di sicurezza (ad esempio, il mometasone sotto forma di furoato è uno steroide sintetico lanciato nel 1987 negli Stati Uniti, il metilprednisolone aceponato, che è stato utilizzato nella pratica dal 1994).

L'effetto terapeutico dei glucocorticoidi topici dipende anche dalla forma di dosaggio utilizzata. I glucocorticoidi per uso topico in dermatologia sono disponibili sotto forma di unguenti, creme, gel, emulsioni, lozioni, ecc. La capacità di penetrare nella pelle (profondità di penetrazione) diminuisce nel seguente ordine: unguento oleoso> pomata> crema> lozione (emulsione). Con la pelle secca cronica, la penetrazione dei glucocorticoidi nell'epidermide e nel derma è difficile, quindi, con dermatosi accompagnate da maggiore secchezza e desquamazione della pelle, la lichenizzazione è più appropriata per usare unguenti, perché idratare lo strato corneo dell'epidermide con una base di unguento più volte aumenta la penetrazione dei farmaci nella pelle. Nei processi acuti con grave pianto, è più consigliabile prescrivere lozioni, emulsioni.

Poiché i glucocorticoidi topici riducono la resistenza della pelle e delle mucose, il che può portare allo sviluppo di superinfezione, con infezione secondaria si consiglia di combinare glucocorticoidi con un antibiotico in una forma di dosaggio, ad esempio crema e unguento Diprogent (betametasone + gentamicina), aerosol Oxycort (idrocortisone + ossitetraciclina) e Polcortolone TS (triamcinolone + tetraciclina), ecc., o con un agente antibatterico e antimicotico, ad esempio Akriderm GK (betametasone + clotrimazole + gentamicin).

I glucocorticoidi topici sono usati nel trattamento di tali complicanze dell'insufficienza venosa cronica (CVI) come disturbi della pelle trofica, eczema varicoso, emosiderosi, dermatite da contatto, ecc. Il loro uso è dovuto alla soppressione delle reazioni infiammatorie e tossiche-allergiche nei tessuti molli che si verificano in forme gravi di CVI. In alcuni casi, i glucocorticoidi locali vengono utilizzati per sopprimere le reazioni vascolari che si verificano durante il trattamento con flebosclerosi. Molto spesso, unguenti e gel sono usati per questo scopo, contenenti idrocortisone, prednisone, betametasone, triamcinolone, fluocinolone acetonide, mometasone furoato, ecc..

L'uso dei glucocorticoidi in oftalmologia si basa sul loro effetto antinfiammatorio, antiallergico e antiprurito locale. Le indicazioni per la somministrazione di glucocorticoidi sono malattie infiammatorie dell'occhio di un'eziologia non infettiva, tra cui dopo lesioni e operazioni - irite, iridociclite, sclerite, cheratite, uveite, ecc. A tale scopo vengono utilizzati idrocortisone, betametasone, desonide, triamcinolone, ecc. L'uso di forme locali (collirio o sospensione, pomate) è preferibile, nei casi più gravi - iniezione subcongiuntivale. Con l'uso sistemico (parenterale, orale) di glucocorticoidi in oftalmologia, si dovrebbe ricordare l'alta probabilità (75%) di sviluppo di cataratta steroidea con l'uso quotidiano di prednisone ad una dose superiore a 15 mg (nonché dosi equivalenti di altri farmaci) per diversi mesi, mentre il rischio aumenta con aumento della durata del trattamento.

I glucocorticoidi sono controindicati nelle malattie oculari infettive acute. Se necessario, ad esempio, per le infezioni batteriche, utilizzare preparazioni combinate contenenti antibiotici, come collirio / orecchio Garazon (betametasone + gentamicina) o Sofradex (desametasone + framycetin + gramicidin) e altri. Preparazioni combinate, che includono HA e gli antibiotici sono ampiamente usati nella pratica oftalmica e otorinolaringoiatrica. In oftalmologia - per il trattamento di malattie oculari infiammatorie e allergiche in presenza di una infezione batterica concomitante o sospetta, ad esempio, con alcuni tipi di congiuntivite, nel periodo postoperatorio. In otorinolaringoiatria - con otite media esterna; rinite complicata da un'infezione secondaria, ecc. Va tenuto presente che lo stesso flacone del farmaco non è raccomandato per il trattamento di otite media, rinite e malattie degli occhi al fine di prevenire la diffusione dell'infezione.